Отделение ПФР 
по Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подключении к электронному документообороту

Прошу с “____”_______20__г.  подключить в качестве Участника электронного документооборота Пенсионного фонда РФ по телекоммуникационным каналам связи.

Сведения об Участнике (Физическом лице)	
ФИО: ___________________________________________________________________________________
ИНН: ____________________________	E-mail: ______________________________________________
Тел.: ____________________	факс: ________________
Паспорт серия: ___________	№ ___________________	выдан __________________________
 ________________________________________________________________________________________
(кем, где, когда)
Регистрационный номер в ПФ РФ __________________________________________________________
К/с_______________________________________	Р/С __________________________________________
БАНК _________________________________________________________	БИК  ___________________
Адрес регистрации: ______________________________________________________________________
Фактический адрес: ______________________________________________________________________	

Сведения об операторе связи и используемом средстве криптозащиты информации (СКЗИ) 	
Наименование Оператора: 
Средство СКЗИ: Крипто Про CSP 3.6	

Присоединившись к электронному документообороту, принимаем все условия Соглашения об обмене электронными документами в системе электронного документооборота ПФР по телекоммуникационным каналам связи. 

(Подпись, Печать) ___________________